W sytuacji, gdy spożycie i wchłonięcie odpowiedniej ilości mikro- i makroelementów jest niemożliwe, sięgnięcie po żywienie medyczne, w tym żywienie doustne, może stać się koniecznością, bez której odpowiednie leczenie i powrót do zdrowia nie byłyby możliwe. Szybkie rozpoznanie potrzeby wprowadzenia danego sposobu żywienia jest w stanie znacznie poprawić sytuację chorego i pomóc w jego rekonwalescencji. Żywienie doustne (oral nutritional supplements, ONS) traktuj jako uzupełnienie zwykłej diety — najpierw maksymalnie wykorzystujemy „food first” (modyfikacje jadłospisu, wzbogacanie posiłków), a gdy to nie wystarcza, dokładamy preparaty doustne, a dopiero potem rozważamy zgłębnik lub żywienie pozajelitowe. Takie podejście rekomendują m.in. NICE oraz ESPEN.

CZYM JEST ŻYWIENIE DOUSTNE?

Żywienie doustne jest jednym z rodzajów żywienia dojelitowego, czyli enteralnego. Obok żywienia poprzez sondę oraz żywienia pozajelitowego zapewnia choremu suplementację niezbędnych składników pokarmowych, których ten z pewnych względów nie może otrzymać wraz z pokarmem. Opisywany rodzaj żywienia jest najbardziej fizjologicznym i najmniej inwazyjnym sposobem podania choremu dodatkowych makro- i mikroelementów. Jak sama nazwa wskazuje, polega ono na doustnym podaniu pacjentowi odpowiednio zbilansowanych preparatów odżywczych. Aby dowiedzieć się więcej, sięgnij do zywieniemaznaczenie.pl.

Wśród potencjalnych zalet stosowania tego rodzaju żywienia wymienić można kilka:

• Mimo wzrostu ilości przyjmowanego białka i mikroelementów, żywienie doustne nie zmniejsza spożycia tradycyjnego jedzenia, jeśli oczywiście stosowane jest prawidłowo,
• Dowody pokazują, że ten sposób żywienia jest efektywny, szczególnie w przypadku pacjentów z niskim BMI,
• Poprawia ono wagę i może przynieść korzyści, związane z funkcjonowaniem chorego,
• Stosowanie preparatów doustnych zmniejsza liczbę powikłań po chorobie, przyjęć do szpitala, ponownych hospitalizacji oraz co najważniejsze – śmiertelność.

Żywienie doustne musi być dopasowane do stanu klinicznego pacjenta. Dawkowanie zależy m.in. od masy ciała, wieku, płci, indywidualnych potrzeb żywieniowych, czy ilości tradycyjnych posiłków, jakie chory spożywa.

JAKIE PREPARATY WCHODZĄ W GRĘ?

Najczęściej są to środki spożywcze specjalnego przeznaczenia medycznego (FSMP) w płynie lub kremie, o różnej gęstości energetycznej (np. 1,0; 1,5; 2,0 kcal/ml), zawartości białka (standard vs. wysokobiałkowe), z błonnikiem lub bez, a także mieszanki ukierunkowane (np. w cukrzycy, chorobach nerek, wątroby, przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc, w gojeniu ran). Wybór formuły powinien wynikać z oceny klinicznej i celów żywieniowych. Rekomendacje ESPEN dla osób starszych i chorych onkologicznie podkreślają indywidualizację i priorytet podaży energii oraz białka.

MINIMALNE CELE PODAŻY ONS (KIEDY JUŻ JE WDRAŻAMY)

W praktyce klinicznej zaleca się, aby dobowe ONS dostarczały co najmniej ~400 kcal i ≥30 g białka (często odpowiada to 1–2 butelkom dziennie, zależnie od preparatu). To zalecenie wynika z przeglądów i zaleceń ESPEN w geriatrii oraz praktycznych wytycznych — szczególnie u osób niedożywionych lub z ryzykiem niedożywienia.

PORÓWNANIE Z „FOOD FIRST” I SONDĄ

Zgodnie z NICE najpierw intensyfikujemy zwykłą dietę (wzbogacanie potraw, przekąski, modyfikacje konsystencji), a gdy to nie daje efektu — dokładamy ONS; jeśli i to nie wystarcza lub karmienie doustne jest niebezpieczne/niemożliwe, przechodzimy do żywienia dojelitowego przez zgłębnik lub (wyjątkowo) pozajelitowego.

KIEDY WARTO ZASTOSOWAĆ ŻYWIENIE DOUSTNE?

Wskazaniem do zastosowania wsparcia żywieniowego jest niedożywienie lub jego duże ryzyko, np. w przypadku choroby nowotworowej. O niedożywieniu mówić można w sytuacji, gdy BMI spadnie poniżej 18,5 kg/m², gdy niezamierzona utrata masy ciała wyniesie więcej niż 10% w ciągu ostatnich 3 – 6 miesięcy, bądź gdy BMI będzie mniejsze niż 20 kg/m² i niezamierzona utrata masy ciała większa niż 5% w ciągu ostatnich 3 – 6 miesięcy. W przypadku, kiedy pacjent je mało, bądź ma osłabioną zdolność wchłaniania i/lub występują u niego straty składników pokarmowych, narażony jest na niedożywienie i w takich przypadkach stosowanie preparatów doustnych również jest zalecane. Często to rodzina chorego jako pierwsza zauważa zmianę jego wyglądu i to właśnie z jej inicjatywy żywienie medyczne jest wprowadzane. Zawsze, gdy pojawiają się wątpliwości co do stanu pacjenta, należy skontaktować się z lekarzem prowadzącym lub dietetykiem szpitalnym i porozmawiać o ewentualnej konieczności zastosowania żywienia doustnego. Więcej informacji o konieczności wspomagania żywienia znajdziesz na: Żywienie doustne – kto powinien je stosować?.

DODATKOWE, PRAKTYCZNE WSKAZANIA

• Gdy pacjent je niewystarczająco ≥5 dni lub przewidywany jest bardzo mały pobór przez kolejne ≥5 dni — NICE klasyfikuje to jako ryzyko niedożywienia.
• W chorobach przewlekłych i stanach ostrych zwiększających potrzeby: nowotwory, POChP, niewydolność serca, przewlekłe choroby nerek/wątroby, stany pooperacyjne, udar i dysfagia, owrzodzenia/odleżyny, zaostrzenia IBD. (Dobór preparatu powinien uwzględniać choroby towarzyszące i tolerancję przewodu pokarmowego).
• U osób starszych i/lub kruchych, u których sama modyfikacja jadłospisu nie pokrywa zapotrzebowania — ESPEN wręcz zaleca rozważenie ONS i dążenie do minimalnych dobowych celów podaży.

UPROSZCZONA OCENA STANU ODŻYWIENIA I RYZYKA

Do szybkiego przesiewu w warunkach szpitalnych i domowych sprawdza się narzędzie MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) — 5-stopniowy algorytm oceny BMI, utraty masy ciała i wpływu choroby na pobór pokarmu, wraz z rekomendacjami postępowania.

NA CO WARTO ZWRÓCIĆ SZCZEGÓLNĄ UWAGĘ?

Każdy człowiek jest odrębnym przypadkiem medycznym i wymaga indywidualnego podejścia. Preparat stosowany we wspomaganiu żywienia powinien być dobrany do potrzeb chorego. Przed rozpoczęciem stosowania żywienia medycznego należy skontaktować się z dietetykiem, aby ustalić potrzeby pokarmowe chorego. Produkty sprzedawane są w różnym smakach oraz rodzajach. Aby żywienie było bardziej efektywne, należy stosować preparaty dostosowane do upodobań pacjenta. Obowiązkiem jest też monitorowanie jego stanu i dzielenie się swoimi obserwacjami z lekarzem lub dietetykiem.

1) USTAL REALISTYCZNE CELE ŻYWIENIOWE

• Energia: punkt wyjścia u dorosłych/ seniorów to ~30 kcal/kg mc./dobę, z korektą indywidualną (stan odżywienia, aktywność, choroba, tolerancja).
• Białko: zwykle co najmniej ≥1,0 g/kg mc./dobę (w wielu sytuacjach klinicznych 1,2–1,5 g/kg).
• ONS: dąż do ≥400 kcal i ≥30 g białka/dobę z preparatów (np. 1–2 butelki), jeżeli dieta „food-first” nie pokrywa deficytu.

2) JAK DOBRAĆ PREPARAT?

• Standard vs. wysokokaloryczny: 1,0 vs. 1,5–2,0 kcal/ml — przy małym apetycie warto zacząć od gęstszych energetycznie.
• Wysokobiałkowy: u sarkopenii, gojenia ran, po operacjach, w onkologii — łatwiej osiągnąć pułap ≥30 g białka/d.
• Z błonnikiem: gdy skłonność do zaparć/biegunek; w wielu wytycznych rekomendowana podaż błonnika przy żywieniu enteralnym.
• Formuły ukierunkowane: np. dla cukrzycy (wolniejsze węglowodany), nerek (kontrola elektrolitów, białka), wątroby (aminokwasy rozgałęzione) — decyzję podejmuje zespół leczący (lek./diet.).

3) KIEDY I JAK PODAWAĆ?

• Między posiłkami (a nie zamiast) — zmniejsza to ryzyko „wypierania” normalnego jedzenia. (Zasada zgodna z duchem zaleceń NICE/ESPEN: ONS to dodatek do diety).
• Powoli, małymi łykami, schłodzone — poprawia tolerancję i smakowitość; można użyć słomki.
• U dysfagii: dostosuj konsystencję (preparaty gęste lub zagęszczane), decyzja ze specjalistą od połykania.

4) MONITOROWANIE I BEZPIECZEŃSTWO

• Regularne przeglądy celu, korzyści i ryzyka (masa ciała, apetyt, tolerancja, cel terapeutyczny) — NICE zaleca cykliczne przeglądy i monitorowanie przez przeszkolony personel.
• Parametry do śledzenia: masa ciała (1×/tydz. na początku), przyjmowana energia/białko, wypróżnienia, objawy żołądkowo-jelitowe; okresowo elektrolity i glikemia wg stanu klinicznego.
• Ryzyko zespołu ponownego odżywienia: szczególnie gdy bardzo niska masa ciała / długie okresy małego poboru. Kryteria wysokiego ryzyka i zasady ostrożnego wprowadzania oraz suplementacji tiaminy opisuje NICE.

5) NAJCZĘSTSZE BŁĘDY I JAK ICH UNIKNĄĆ

• Zastępowanie posiłków ONS — celujemy w dodatki, nie zamienniki.
• Zbyt wczesne odstawianie — utrzymaj ONS, aż pacjent stabilnie pokrywa zapotrzebowanie dietą, potwierdzone monitorowaniem.
• Brak dokumentacji spożycia i tolerancji — utrudnia ocenę skuteczności.

JAK WDROŻYĆ ŻYWIENIE DOUSTNE — KROK PO KROKU

1. Przesiej (np. MUST) i oceń ryzyko/niedożywienie. Udokumentuj BMI, % utraty masy ciała, czas niskiego poboru.
2. Wyznacz cele (np. 30 kcal/kg/d, ≥1 g białka/kg/d) i lukę energetyczno-białkową do uzupełnienia.
3. Najpierw „food first” (wzbogacanie posiłków, przekąski). Jeśli to nie wystarcza — dołóż ONS.
4. Dobierz preparat (kaloryczność, białko, błonnik, smak, choroby towarzyszące).
5. Zacznij od dawki minimalnej skutecznej (często 1 butelka/d), dążąc do ≥400 kcal i ≥30 g białka/d z ONS, a następnie dostosuj.
6. Ustal pory podania (między posiłkami), przekaż tips & tricks poprawiające akceptację (smak, temperatura, objętość). Przydatny jest krótki „coaching” pacjenta.
7. Monitoruj (masa ciała, bilans, tolerancja; kontrola bezpieczeństwa przy ryzyku refeedingu). Aktualizuj plan co 1–2 tygodnie na początku.

PRZYKŁADOWE OBLICZENIE (ILUSTRACYJNE)

Pacjent 70 kg, cel: 30 kcal/kg/d oraz 1,2 g białka/kg/d. Zapotrzebowanie: ~2100 kcal/d i ~84 g białka/d. Jeśli dieta „food-first” daje realnie ~1500 kcal i 45 g białka, brakuje ~600 kcal i ~40 g białka — można rozważyć 2 porcje preparatu 1,5 kcal/ml o wysokiej zawartości białka (często ok. 300 kcal i ~20 g białka/porcję), podane między posiłkami. Finalny dobór preparatu i dawek robi zespół leczący. (Cele wg ESPEN; minimalna dobową podaż ONS ≥400 kcal i ≥30 g białka).

NAJCZĘSTSZE PYTANIA (FAQ)

Czy ONS „psują apetyt”? Jeżeli podawane między posiłkami i w dopasowanej objętości, zwykle poprawiają łączną podaż energii/białka bez wypierania posiłków.

Jak długo stosować? Tak długo, jak istnieje luka między zapotrzebowaniem a możliwościami jedzenia. Decyzję o redukcji/odstawieniu podejmuje się na podstawie monitorowania (masa ciała, siła, parametry kliniczne).

Co z bezpieczeństwem? U pacjentów wysokiego ryzyka zespołu ponownego odżywienia wprowadzamy żywienie stopniowo, z suplementacją tiaminy i kontrolą elektrolitów zgodnie z NICE.

Jaka jest skuteczność ONS? Przeglądy i wytyczne wskazują na poprawę masy ciała i podaży energii/białka; wpływ na twarde punkty (powikłania, hospitalizacje, śmiertelność) zależy od populacji i wdrożonego protokołu, ale w grupach wysokiego ryzyka korzyści są najbardziej prawdopodobne.